Hartdood (DCD)

Op 4 februari 2020 is het protocol voor het vaststellen van de dood op basis van circulatoire condities gepubliceerd. De dood mag worden vastgesteld als er vijf minuten geen circulatie is geconstateerd.  De stilstand van de circulatie wordt BIJ VOORKEUR vastgesteld door een ter zake kundige waarnemer.  Dan staan mijn haren recht overeind, iemand die niet ter zake kundig is mag dit dan ook vaststellen?  [1] Na het vaststellen van de circulatiestilstand/hartstilstand gaat een periode in van vijf minuten in waarbij wordt gekeken of de patiënt toch weer spontaan gaat ademen. Indien dit niet gebeurt wordt de donor doodverklaard. 

Geen enkel mens is na vijf minuten circulatiestilstand dood, hij bevindt zich in een stervensproces dat nog omkeerbaar is. Deze mensen beschikken over levende hersenen, kunnen mogelijk pijn ervaren en beschikken over  bewustzijn (of een resterende bewustzijn). De patiënten worden na die vijf minuren no-touch in de OK aangesloten aan een zogeheten ECMO waardoor de circulatie in het lichaam of een deel daarvan wordt hersteld. Een volledige afsluiting van deze circulatie  is niet voor 100% gegarandeerd waardoor afsterving van de hersenen niet kan plaatsvinden. [2]Deze patiënten worden hierdoor zeer goed mogelijk aan een mensonterende procedure blootgesteld.

Bij na circulatiestilstand  wordt er vijf minuten no-touch aangehouden. In Italië neemt men 20 minuten in acht, in Zwitserland tien minuten en in Australië slechts twee minuten. De Nederlandse Hartstichting vermeldt op haar website dat er binnen vier tot zes minuten na de hartstilstand schade kan gaan ontstaan aan de organen, het starten van reanimatie binnen deze periode geeft de beste kans op volledig herstel.. Recentelijk verscheen een publicatie waaruit bleek dat bij een overledene dertig minuten na de hartstilstand nog hersenactiviteit werd gemeten [3].

No-touch houdt niet in dat de donor niet wordt aangeraakt, het houdt in dat er gedurende die tijd geen insnijdingen in het lichaam mogen worden gemaakt of voorwerpen worden ingestoken. Gedurende deze vijf minuten gaat de voorbereiding voor de operatie gewoon door en kunnen de naasten hun geliefde niet vasthouden gedurende de periode waarin het leven wegglijdt uit het lichaam van hun dierbare.

Recent stuitte ik berichtgevind dat de longen ook kunnen worden geoogst nadat er binnen een half uur na het vaststellen van de na circulatiestilstand  een koude bewaarvloeistof door de longen is gespoeld [4].  

In Nederland wil men de harten van hartdode donoren ook gaan gebruiken voor transplantatie.

Bij DCD hartdonatie kan er op dit moment uit 3 verschillende technieken worden gekozen, met als overeenkomst dat het hart wordt gereanimeerd [5].  

  • In het eerste geval wordt het hart  in het lichaam van de donor gereanimeerd en na terugkeer van een hartritme wordt de donor opnieuw geïntubeerd. In dit geval moeten de slagaders naar de hersenen worden afgesloten om te voorkomen dat na reanimatie de hersenen weer van bloed en dus zuurstof worden voorzien. [6]
  • In het tweede geval wordt het hart buiten het lichaam van de donor gereanimeerd waarbij gebruikt wordt gemaakt van doorstroming van bloed van de donor zelf.
  • Een derde methode is dat het hart in het lichaam van de donor wordt gekoeld. Vervolgens wordt het hart eruit gehaald, waar nodig hersteld en dan bij de ontvanger getransplanteerd  waar het wordt gereanimeerd.  Voorwaarde is nu nog dat de gever en ontvanger zich in een redelijke nabijheid bevinden. In 2019 is deze methode met succes toegepast zonder koeling in het lichaam [7].

De transplantatie van (de organen en) het hart gaat verder op de gebruikelijke manier [8].

In alle gevallen is circulatiestilstand  omkeerbaar, het hart klopt daarna ook weer, soms in het eigen lichaam, soms in het lichaam van een ander.


[1] https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stcrt-2020-6410.html
[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20124892
[3] (https://www.cambridge.org/core/journals/canadian-journal-ofneurological-sciences/article/div-classtitleelectroencephalographic-recordings-during-withdrawal-of-lifesustaining-therapy-until-30-minutes-after-declaration-of-deathdiv/11F9C14102AECB3D579C7DB879D6BB66
[4] https://www.umcg.nl/NL/UMCG/Nieuws/Persberichten/Paginas/UMCGvoerteerstenon-heart-beatinglongtransplantatiesuit.aspx?fbclid=IwAR0wBAh-7B-TLalgzaB55Z_WyXCUrJz3zlbOhPfxMCXyNPDCfqAWmSy_Pvk
[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5827117/  There are three techniques for procurement of DCD cardiac allografts that are practiced in the UK: (I) normothermic regional perfusion followed by ex-situ machine perfusion (NRP); (II) DPP; (III) normothermic regional perfusion followed by cold storage.
[6] https://inspanje.nl/algemeen/12835/eerste-transplantatie-in-spanje-met-hart-van-overleden-donor-na-hartstilstand/ 
[7] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31548033
[8] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5827117/  
Deze vorm van orgaandonatie  vraagtekens op.
In het Modelprotocol postmortale orgaan en weefseldonatie versie 9.6 juni 2017 staat hoofdstuk 1 artikel 1.1:
Bij de non-heartbeating donatieprocedure zal gestreefd worden naar een zo kort mogelijke periode tussen het circulatiearrest en het starten van de perfusie. Zodra de circulatie gestopt is, wordt standaard vijf minuten gewacht waarin geen invasieve handelingen worden verricht. Deze zogeheten no-touch-periode garandeert hersendood. Binnen dertig minuten na het circulatiearrest  moet begonnen worden met de preservatie van de buikorganen, en binnen één uur met de preservatie van de longen.
Het valt op dat hier wordt geschreven dat vijf minuten zonder zuurstof na het stilvallen van de ademhaling voldoende moet zijn om de hersendood te garanderen. Een ieder die een opleiding heeft gehad om de AED te bedienen weet dat de eerste zes minuten van cruciaal belang zijn om een succesvolle poging te ondernemen tot reanimatie. Dan is er absoluut nog geen sprake van hersendood, in tegendeel. Dit staat recht tegenover de genoemde vijf minuten in het Modelprotocol. Ik verwijs ook naar hoofdstuk 6 inzake de apneutest, daarbij wordt de beademing tot tien minuten stopgezet.

Voorwoord
Hoofdstuk 1                        Wanneer krijgt u met de donatievraag te maken
Hoofdstuk 2                        Wie zijn de orgaandonoren
Hoofdstuk 3                        Hersendood
Hoofdstuk 4                        Dood op basis van circulatoire gronden of na circulatiestilstand
Hoofdstuk 5                        Welke organen en weefsels worden weggenomen?
Hoofdstuk 6                        De orgaandonor ondergaat de apneutest
Hoofdstuk 7                        De orgaandonor tijdens de voorbereiding en de uitname-operatie
Hoofdstuk 8                        De orgaandonor mag sterven
Hoofdstuk 9                        Zij konden het navertellen
Hoofdstuk 10                      Verhalen die de wenkbrauwen doen fronsen
Hoofdstuk 11                      Informatievoorziening
Hoofdstuk 12                      Wetgeving over buitenlanders in Nederland
Hoofdstuk 13                      Wat u moet weten over orgaandonatie
Hoofdstuk 14                      Waar gaat het naar toe

Naschrift